Massage Experts Cartierville | Historique de Santé

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Bienvenue à Massage Experts Montréal Cartierville
12344 boul Laurentien
Ahunstic-Cartierville
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Nous travaillons très fort avec notre partenaire technologique corporatif pour améliorer la programmation pour le marché québécois.
We are working closely with our corporate technology partner on better programming opportunities for the Québec market.
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Le point rouge indique les réponses requises.
Tous les autres champs sont facultatifs.
The red dot indicates required responses.
All other fields are optional.
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Personal Info
Contact Info
Emergency Contact
Doctor

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QU’EST-CE QUI VOUS A INCITÉ À NOUS VISITER AUJOURD’HUI ? (What brings you in today?)
VOYEZ-VOUS D’AUTRES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ? (Do you see other health professionals?)
PRÉFÉRENCES DE MASSAGE (Massage Preferences)

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CONDITIONS DE SANTÉ ACTUELLES (Current Health Conditions)
ZONES D'INCONFORT (Area of Complaint)
ALLERGIES (Allergies)
NIVEAU D'ÉNERGIE (Energy Level)
LEQUEL DECRIT LE MIEUX CE QUE VOUS VIVEZ (Which best describes what you are experiencing)
MAUX DE TÊTE (Headaches)
SYMPTÔMES NEUROLOGIQUES (Neurological Symptoms)
CARDIOVASCULAIRE (Cardiovascular)
LA SANTÉ REPRODUCTIVE (Reproductive Health)
IMMUNITAIRE (Immune)
MUSCULO-SQUELETTIQUE (Musculoskeletal)
GASTRO-INTESTINAL (Gastrointestinal)
LE SANG (Blood)
RESPIRATOIRE (Respiratory)
AUDITIVE (Hearing)
REINS (Kidneys)
ONCOLOGIE (Oncology)
CONDITIONS DE SANTÉ DIVERSES (Miscellaneous)
Injuries
Medications
Surgeries
RECEVEZ-VOUS DES SOINS MÉDICAUX CONTINUS POUR DES AFFECTIONS NON MENTIONNÉES CI-DESSUS ? SI OUI, VEUILLEZ EXPLIQUER. (Are you receiving any ongoing medical care for any conditions not listed above? If yes, please explain.)

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CONSENTEMENT POUR LE TRAITEMENT DES ZONES SENSIBLES (Sensitive Areas Consent) *****

RÉPONSE REQUISE (REQUIRED RESPONSE) *****

Je suis conscient(e) que, dans le cadre de mon traitement de massothérapie professionnel, mon Massothérapeute certifié peut traiter mes muscles fessiers, l'intérieur des cuisses, les tissus mammaires ou la musculature de la paroi thoracique pour répondre à mes préoccupations. Si je ne souhaite pas que l'une de ces zones soit traitée, j'en informerai mon Massothérapeute avant le traitement. Si, à tout moment, je dois demander au Massothérapeute d'arrêter ou de modifier le traitement, je peux le faire.

I am aware that as part of my professional massage therapy treatment my certified Massage Therapist may treat my buttocks, inner thigh, breast tissue or chest wall musculature to address my concerns. If I do not wish to have any of those areas treated, I will advise my Massage Therapist prior to treatment. If at any time I need to ask the Massage Therapist to stop or modify the treatment, I can do so. 

En fonction de vos besoins uniques en matière de traitement, il se peut que l'on vous demande de remplir un formulaire de consentement pour les zones sensibles plus détaillé pour ce traitement ou pour des traitements ultérieurs de massothérapie, en fonction du plan de traitement qui pourrait être nécessaire pour vous.

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Based on your unique treatment needs, you may be asked to fill in a more detailed Sensitive Areas Consent Form for this or future Massage Therapy treatments, depending on what treatment plan may be required for you. 

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COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE MASSAGE EXPERTS ? (How did you hear about Massage Experts?)
CONSENTEMENT AU MARKETING (Marketing Consent)

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POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ (Privacy Policy)

Vos informations personnelles sont protégées et totalement confidentielles. Conformément aux associations de massage locales, tous les massothérapeutes ont besoin des informations sur les antécédents médicaux pour fournir aux clients des traitements sûrs et efficaces. Les formulaires d'historique de santé seront mis à jour chaque année pour garantir que vos dossiers sont exacts et complets. Il vous sera demandé de fournir une autorisation écrite pour la divulgation de toute information dans votre dossier. Les dossiers de traitement seront conservés pendant une période de 10 ans après la date de votre dernier traitement ou, si vous avez moins de 18 ans au moment du traitement, les dossiers seront conservés pendant 10 ans après votre 18e anniversaire. Si vous avez besoin d'accéder, de mettre à jour ou de corriger vos enregistrements, veuillez nous contacter par e-mail avec la demande.

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Your personal information is protected and completely confidential. In accordance with the local massage asssociation(s), all Massage Therapists require the health history information to provide clients with safe and effective treatments. Health history forms will be updated annually to ensure your records are accurate and complete. You will be asked to provide written authorization for the release of any information in your file. Treatment records will be kept for a period of 10 years after your last treatment date or, if under 18 at the time of treatment, records will be kept for 10 years after your 18th birthday. If you need to access, update, or correct your records, please contact us via email with the request.

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